CONCEITO Os testes dinâmicos utilizados em ginecologia endócrina são testes hormonais baseados em parâmetros funcionais usados para esclarecimento diagnóstico. Estes testes são de grande importância na avaliação dos distúrbios endócrinos, porém, como todos os outros procedimentos diagnósticos, são influenciados por uma variedade de fatores que podem complicar sua interpretação. Portanto, sua validade é controversa e motivo de discussões sobre a oportunidade do seu emprego e sobre a acuracidade dos resultados obtidos. Podem ser divididos em: a) Testes de estímulo b) Testes de supressão Os testes de estímulo são usados quando há suspeita de hipofunção glandular e avaliam a capacidade de reserva para formar e secretar o hormônio. Os testes de supressão são utilizados quando há suspeita de hiperfunção glandular. INDICAÇÕES CLÍNICAS As principais eventualidades clínicas em ginecologia endócrina nas quais utiliza-se estes testes são: amenorréia, hiperprolactinemia com ou sem galactorréia e hirsutismo. Amenorréia
Hiperprolactinemia com ou sem galactorréia
Hirsutismo
Teste de estímulo com citrato de clomifeno Objetivo Avaliar a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Técnica Administram-se 100mg/dia durante 5 dias por via oral. Determinam-se os níveis de LH e FSH antes e no terceiro e quinto dias após o término da administração do clomifeno e, após duas semanas, os níveis de progesterona plasmática. Interpretação Na ausência de alteração hipofisária e/ou hipotalâmica, há elevação de LH e FSH. É o que ocorre nas amenorréias psicogênicas e pós-pílula, indicando apenas uma alteração funcional hipotálamo-hipofisária, pois desde que convenientemente estimulado o sistema funciona. Na presença de lesão hipotalâmica ou hipofisária não há resposta, sendo indicado então o teste de estímulo com GnRH. Teste de estímulo com GnRH Objetivo Avaliar a secreção de gonadotrofinas pela hipófise, nos casos de ausência de resposta ao teste do clomifeno, procurando-se identificar alteração hipotalâmica ou hipofisária. Teste de estímulo com GnRH: agudo ou simplificado Técnica Administram-se pela manhã, em jejum, 100m g de GnRH EV durante 30 segundos. Colhem-se amostras de sangue para dosagem de LH e FSH antes e após 15, 30, 45, 60, 90 e 120 minutos da administração. Interpretação Na resposta positiva (função hipofisária normal) ocorre um aumento de LH e FSH, com pico de LH em torno de 15 a 30 minutos (aumento de 150-250% do valor basal) e de FSH em torno de 45 minutos (aumento de 50-150% do valor basal). Quando a resposta for negativa, não diferencia uma alteração hipotalâmica ou hipofisária, pois mulheres com defeitos hipotalâmicos, porém com hipófise íntegra, podem não responder, visto que esta glândula pode se mostrar "dessensibilizada", por haver ficado longo tempo sem estimulação (hipotrofia funcional). Em conseqüência, deve-se realizar nestes casos, o teste do GnRH crônico ou prolongado, o qual irá diferenciar entre uma patologia hipotalâmica e hipofisária. Teste de estímulo com GnRH: crônico ou prolongado Indicação É utilizado nos casos em que o teste agudo for negativo. Técnica Há duas alternativas: a) administração intramuscular de GnRH, 100g/dia, por uma semana e realiza-se após, o teste agudo; b) infundir 100g/dia de GnRH, na veia, a cada 10 minutos, por seis vezes, e realizar após, o teste agudo. Realizam-se dosagens de LH e FSH a cada 30 minutos, até 120 minutos. Interpretação Há, inicialmente, aumento de gonadotrofinas entre 30 e 60 minutos após o estimulo, que corresponde ao pool de liberação imediata e um aumento posterior em torno de 90 minutos, que corresponde ao pool de reserva hipofisária, em virtude da síntese e estocagem de gonadotrofinas, a qual foi possível devido à estimulação prolongada pelo GnRH. Desta forma, se a resposta ao final do teste for negativa, confirma-se haver distúrbio hipofisário e, se positiva, hipotalâmico. Megateste Objetivo Avaliação hipofisária global. Indicação O teste deve ser realizado na suspeita de pan-hipopituitarismo de qualquer causa, pois oferece uma avaliação da reserva da função adeno-hipofisária total. Técnica A paciente permanece em repouso por uma hora após a punção venosa, antes do início do teste. São coletadas amostras nos tempos –30 e zero. Logo são administrados: 0,2mg EV de TRH; 0, 1mg EV de GnRH; 0,05 a 0,1 UI de insulina simples EV. Novas amostras são coletadas aos 15, 30,45, 60, 90 e 120 minutos, onde são dosados cortisol, TSH, PRL, LH, FSH e GH. Interpretação As respostas positivas são: pico de TSH aos 30 minutos, LH e FSH com picos entre 30 e 45 minutos (com valores 2-3 vezes superiores aos basais), PRL com valor maior que 2Ong/ml ou com valor superior a três vezes o basal (aos 15-30 minutos), cortisol (superior a 25 m g/dl) e GH (acima de 10ng/ml). Teste de Estímulos da PRL Teste de Metoclopramida Técnica Administra-se uma ampola EV. Dosa-se PRL nos tempos -15,0, 15, 30, 60 e 120 minutos. Interpretação Pico de PRL em 30 minutos; elevação mínima de 200% em relação aos valores basais. Nos tumores a resposta é deficitária. Teste do TRH Técnica Utilizam-se 200m g EV. Dosam-se PRL e TSH nos tempos -15, 0, 15, 30, 60 e 120 minutos. Interpretação Aumento de PRL em torno de três a cinco vezes dos valores basais; pico de PRL em torno de 30 minutos. Nos tumores a resposta é deficitária. Aumento de TSH em torno de 7 a 20m g/ml; uma resposta explosiva indica hipotireoidismo primário e resposta negativa, hipotireoidismo secundário. Teste da Clorpromazina Técnica Administram-se 25mg IM. Dosa-se PRL nos tempos -15, 0, 15, 30, 60 e 120 minutos. Interpretação Aumento de três a cinco vezes da PRL em 90 a 120 minutos. Nos tumores a resposta é deficitária. É o menos utilizado dos testes de estímulo da PRL. Testes de Supressão da PRL Teste da bromoergocriptina Técnica Administra-se um comprimido de 2,5mg VO. Dosa-se a PRL a cada hora por seis horas. Interpretação. A queda máxima da PRL (cerca de 80%) ocorre após quatro horas. Nos tumores a resposta é deficitária. Teste de estímulo do ACTH (Cortrosina) Objetivo Verificar se há insuficiência ou hiperfunção por deficiência enzimática da supra-renal. É indicado principalmente quando os valores basais de 17-OH Progesterona situam-se entre 200 e 5OOng/dl. Técnica Administram-se 250m g de ACTH em bolus EV. Coletam-se amostras de sangue nos tempos 0, 30 e 60 minutos para dosar cortisol, composto S (11-deoxicortisol), DHEA e 17-OH Progesterona. Interpretação Nos casos de deficiência enzimática da supra-renal, há aumento dos androgênios, assim como dos precursores imediatos, sem a elevação proporcional do cortisol. Na deficiência da 21 hidroxilase há aumento da 17-OHP (três vezes o valor basal), na deficiência da 11 hidroxilase há aumento do composto 5 e na deficiência de 3 13-ol-desidrogenase há aumento da DHEA. Teste de Supressão pela Dexametasona Objetivo Supressão do eixo hipófise-suprarenal. Serve também para descartar síndrome de Cushing. Teste de Supressão Rápida (noturno ou screening) Técnica Administra-se 1 mg de dexametasona às 23 horas na véspera e dosa-se cortisol plasmático às oito horas no dia do seguinte. Interpretação Níveis de cortisol abaixo de 5m g/dl afasta Cushing e, quando superior a 5m g/dl, indica-se o teste de supressão prolongado (diurno). Teste de Supressão ProIongado Técnica Administra-se 0,5 ou 0,75mg de dexametasona de seis em seis horas durante cinco dias. As dosagens laboratoriais de cortisol, sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA), deidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona, testosterona e 17-OHP são feitas antes e no 5o dia pós uso do medicamento. Interpretação A dosagem do cortisol é importante pois indica se a glândula foi suficientemente deprimida. A queda de 50% dos androgênios indica fonte anômala supra-renal. Quando o cortisol for deprimido e não houver queda dos androgênios, o hiperandrogenismo é, provavelmente, ovariano. Se não houver queda dos androgênios e do cortisol, trata-se, provavelmente, de síndrome de Cushing. Nesta eventualidade, recomenda-se propedêutica especializada para o diagnóstico etiológico da síndrome de Cushing. Nos tumores a resposta é deficitária, sendo úteis a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Além dos testes citados, existem outros testes dinâmicos, como os testes de estímulo dos ovários com GnRH e gonadotrofinas e os testes de supressão gonadal com GnRH-a e anticoncepcional hormonal oral, utilizados em casos selecionados para comprovar se o hiperandrogenismo é ou não ovariano. Outro teste, indicado sobretudo em mulheres obesas com ou sem hiperandrogenismo, é o teste de tolerância oral à glicose (GTT) com curva insulínica associada. A interpretação dos testes dinâmicos não é simples e nem fidedigna. Isto porque, por exemplo, os corticóides não só suprimem o córtex supra-renal, mas também os ovários, e as gonadotrofinas, além de estimular as gônadas, também o fazem em relação ao córtex supra-renal Portanto, devem ser utilizados de maneira criteriosa, observando-se as suas reais indicações e as limitações na interpretação. Teste da L-Dopa Técnica Utilizam-se 5OOmg VO pela manhã em jejum. Dosa-se a PRL cada hora por seis horas. Interpretação Diminuição da PRL em cerca de 50% após duas a quatro horas. Nos tumores a resposta é deficitária. Os últimos cinco testes descritos, de estímulo e supressão, são utilizados para o diagnóstico diferencial de tumor hipofisário. Apesar de úteis, com os recursos radiológicos atuais como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, são utilizados apenas ocasionalmente.
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