Anovulação por disfunção do SNC - Hipotálamo - Hipófise.

Anovulação hipotálamo-hipofisária.

• Psiconeuroendócrina.
• Anovulação psicogênica.
• Pseudociese.
• Anorexia nervosa.
• Exercícios físicos.
• Desnutrição.
• Medicamentosa (iatrogênica).

• Lesões destrutivas supra-hipofisárias.
• Deficiência congênita de GnRH.

• Secreção inapropriada de PRL.
• Alteração da vascularização.
• Síndrome de Sheehan.
• Apoplexia.
• Deficiência isolada de gonadotrofinas - primária. Tumores hipofisários.
• Síndrome da sela vazia.

A anovulação psicogênica é desencadeada por estresse psicológico na ausência de doença orgânica. Ocorre, provavelmente, por aumento da atividade dos neurônios dopaminérgicos e dos opiáceos endógenos que levam a uma redução na freqüência e na amplitude dos pulsos do GnRH.

Na pseudociese pode-se detectar níveis elevados de LH e PRL provavelmente por uma redução da atividade dopaminérgica. Existe também

A hipótese de uma disfunção da beta-endorfina no SNC.

A anorexia nervosa não tem etiologia totalmente conhecida, sendo provavelmente multifatorial, ocorrendo uma desordem bio-psico-social. Caracteriza-se por uma inatividade temporária do GnRH com conseqüente diminuição do LH.

A anovulação crônica observada em mulheres que se submetem a exercícios físicos extenuantes é provocada, provavelmente, por alterações a nível dos neurotransmissores. O mecanismo neuroendócrino não está completamente esclarecido. Os exercícios induzem disfunção ovariana por deficiência do GnRH, onde se discute a participação dos opiáceos endógenos em sua etiologia.

A etiologia da anovulação por desnutrição não está completamente elucidada. Havendo a desnutrição e perda de peso, altera-se a secreção de GnRH, reduzindo-se a atividade pulsátil do LH. Provavelmente existam alterações nos neurotransmissores.

A anovulação medicamentosa decorre da ingestão de medicamentos como anticoncepcionais hormonais, metoclopramida, metildopa, sulpiride, anfetaminas, fenotiazinas e outros. Tais medicamentos atuam a nível de neurotransmissores, alterando a secreção do GnRH e das gonadotrofinas.

A destruição do hipotálamo por tumores leva a um hipopituitarismo secundário. O craniofaringioma é o tumor supra-selar mais comum. Os tumores podem lesar o hipotálamo ou comprimir a haste hipofisária.

Pode haver também deficiência isolada da secreção de GnRH ou da secreção de FSH e LH, que determinam o surgimento de uma deficiência isolada das gonadotrofinas.

Entre as alterações hipofisárias, a hiperprolactinemia de origem tumoral e não tumoral induz a redução dos níveis de gonadotrofinas.

A síndrome de Sheehan (necrose aguda da hipófise), a síndrome da sela vazia (deficiência congênita do diafragma selar), a apoplexia hipofisária (infarto maciço de tumor hipofisário) e os grandes tumores hipofisários (geralmente não funcionantes) respondem pela maioria dos casos de hipopituitarismo primário. Observa-se deficiência variável de gonadotrofinas, GH, TSH, ACTH e PRL.

Alterações menstruais, geralmente, estão presentes e expressam o estado de anovulação crônica. Comumente apresentam-se como amenorréia ou oligomenorréia, podendo também se apresentar como ciclos menstruais curtos ou perda sangüínea irregular, com ou sem aumento de fluxo sangüíneo.

A amenorréia psicogênica é mais comum em mulheres solteiras, magras e com profissões consideradas "intelectuais", geralmente com história anterior de problemas psico-sexuais e traumas sócio-ambientais.

A pseudociese é caracterizada pela presença de sinais e sintomas de gravidez (náuseas e vômitos, aumento do volume abdominal, ganho de peso, amenorréia, aumento do volume mamário e colostro).

Na anorexia nervosa observamos a instalação de um hipogonadismo severo associado a perda de peso e desnutrição. Ocorre com mais freqüência em adolescentes, brancas, de classe social média-alta, estudantes hiperativas e introvertidas, com preocupação excessiva com dieta e exercícios físicos. Pode haver antecedentes de incesto e molestação sexual.

A anovulação devida a exercícios físicos ocorre, principalmente, nas corredoras de maratona e nas praticantes de balé. É menos freqüente nas nadadoras, provavelmente, pela maior porcentagem de gordura corporal destas últimas em relação às corredoras e bailarinas. O hipogonadismo pode se manifestar por atraso da menarca nessas meninas.

Podem ser observados sinais de desnutrição e perda aguda do peso corporal em mulheres com anovulação.

Nos casos de tumores supra-selares, sintomas e sinais relativos à lesão destrutiva ou expansiva podem ser observados, tais como cefaléia e alterações do campo visual.

A deficiência isolada de gonadotrofinas se caracteriza por hipogonadismo hipogonadotrófico, com infantilismo sexual e anosmia ou hiposmia.

Sinais decorrentes do pan-hipopituitarismo podem estar presentes em alguns tumores e na síndrome de Sheehan. Essa síndrome se caracteriza por atrofia genital, fraqueza, fadiga, perda da libido, intolerância ao frio, constipação intestinal, pulso lento, pele fria, pálida, fina, seca e perda de pêlos axilares e pubianos.

Em relação aos adenomas hipofisários, os mais comuns são os produtores de PRL. A associação de hiperprolactinemia e amenorréia nesta condição é freqüente, podendo também estar presente a galactorréia em cerca de um terço dos casos. Podem surgir outros sintomas adicionais, como distúrbios visuais e cefaléia, mormente na presença dos macroadenomas. A acromegalia e a síndrome de Cushing podem ser evidências da produção tumoral de GH e ACTH por adenoma hipofisário.

O aspecto mais importante é fazer o diagnóstico diferencial entre a anovulação de origem central e periférica. Muitas vezes isso pode ser suspeitado com a história e exame físico. Entretanto, em outros casos é necessário o teste da progesterona, dosagens hormonais e outros exames.

O diagnóstico de anovulação crônica de origem central pode ser confirmado por teste de progesterona (10mg de medroxiprogesterona/dia, por 5 a 10 dias) negativo, níveis normais ou baixos de gonadotrofinas hipofisárias e, nos casos de hiperprolactinemia, por níveis altos de PRL.

Para o diagnóstico do local exato da disfunção (hipotálamo ou hipófise) utiliza-se o teste do GnRH (0,25 mg, EV). O megateste está indicado para os casos de comprometimento hipofisário (ver capitulo específico). É recomendada a realização de tomografia computadorizada de sela túrcica com extensão para hipotálamo, no intuito de se detectar tumores. Níveis muito baixos de gonadotrofinas sugerem fortemente a presença de tumores.

O esquema diagnóstico para os casos com amenorréia está resumido no capítulo de Amenorréia - Roteiro Diagnóstico.

Como medidas gerais para o tratamento das anovulações crônicas de origem central estão indicados, nos casos onde é necessário, o apoio psicológico, correção dos distúrbios nutricionais e do peso corporal, adequação à intensidade dos exercícios físicos e interrupção (quando possível) de medicamentos causadores da anovulação.

O tratamento depende do desejo ou não de gravidez. Havendo desejo de gravidez utilizam-se gonadotrofinas para estimular a ovulação. Em casos de distúrbios hipotalâmicos, de origem psicogênica considerados leves (sem amenorréia ou com teste de progesterona positivo) pode-se conseguir ovulação com citrato de clomifeno (CC).

Quando não há desejo de gravidez, em mulheres sem vida sexual ou laqueadas, utiliza-se o tratamento substitutivo com estrogênios (preferencialmente naturais) e progestogênios. Quando há risco de gravidez deve-se usar anticoncepcional hormonal.

Na presença de tumores indica-se tratamento especializado.

Nos casos de pan-hipopituitarismo é necessário, além dos estrogênios e progestogênios, a reposição de hormônios tireoidianos e corticóides.