CONCEITO

Síndromes hiperandrogênicas são condições biológicas nas quais o organismo feminino é invadido por quantidades anormalmente elevadas de substâncias androgênicas.

Hirsutismo é o crescimento de pêlos com características masculinas em zonas naturalmente glabras na mulher. Difere da hipertricose que é o crescimento exagerado de pêlos terminais em zonas onde os pêlos existem normalmente, como antebraço, coxas e pernas.

ETIOLOGIA DO HIPERANDROGENISMO

As principais causas que levam ao hiperandrogenismo são:

• Fisiológicas: gravidez, climatério (pós-menopáusico).
• Genéticas: racial, familiar.
• Supra-renais: defeitos de síntese, síndrome de Cushing, adenoma e carcinoma.
• Ovarianas: anovulação por retrocontrole impróprio (SOP), hipertecose, tumores produtores de androgênios.
• Mistas: causas supra-renais e ovarianas.
• Drogas: minoxidil, difenil-hidantoína, danazol, gestrinona, estreptomicina.
• Outras causas: disgenesia gonadal, pseudo-hermafroditismo masculino, hiperprolactinemia, hiper e hipotireoidismo, acromegalia, obesidade, alterações hepáticas.
• Idiopática: aumento da sensibilidade da unidade pilo-sebácea aos androgênios.

FISIOPATOLOGIA

O hiperandrogenismo leva a bloqueio na maturação folicular e formação de cistos foliculares e conseqüente insuficiência lútea por desenvolvimento imperfeito do aparelho folicular. Os androgênios também influem na unidade córtex cerebral-hipotálamo-hipofisária tendendo a determinar níveis elevados de LH e níveis normais ou diminuídos de FSH. As alterações na relação LH/FSH levam a déficit do sistema enzimático de aromatização no ovário, com acúmulo de androstenediona e testosterona, déficit da 3-13-ol-desidrogenase, predominando a deidroepiandrosterona. No entanto, o bloqueio enzimático não é completo, havendo variável produção de estrogênios no ovário, além da conversão periférica de androgênios em estrogênios.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Alterações menstruais tipo oligolamenorréia; ocasionalmente sangramento disfuncional do endométrio.

• Infertilidade.
• Acne e seborréia.
• Hirsutismo.
• Virilização.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

A propedêutica deverá ser iniciada sempre pela anamnese e exame físico o mais completo possível. Interessam a caracterização do padrão menstrual e a cronologia do crescimento dos pelos como a severidade e distribuição dos mesmos (segundo o índice de Gallwey e Ferriman modificado - Figura 2) bem como sinais concomitantes de androgenização (como desenvolvimento das massas musculares e hipertrofia do clitóris).

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

Perfil hormonal (amostras sangüíneas colhidas entre o 5^o e 8^o dias do ciclo):

• LH
• FSH
• PRL
• Testosterona
• Androstenediona
• S-DHEA
• 17-OH Progesterona
• TSH
• Cortisol (na suspeita de Cushing)

As determinações de FSH, LH e PRL permitem diferenciar anovulação crônica dos estados hiperprolactinêmicos.

A presença de níveis plasmáticos elevados de testosterona, e principalmente se a relação LH/FSH estiver elevada, é sugestiva de SOP. Níveis plasmáticos elevados de sulfato de deidroepiandrosterona ou da 17-a -hidroxiprogesterona sugerem o diagnóstico de hiperandrogenismo suprarenal.

Testes Dinâmicos

Indica-se teste de supressão ou estímulo da supra-renal quando houver, respectivamente, suspeita de defeitos de síntese de supra-renal ou tumor (ver capítulo Testes Dinâmicos).

Diagnóstico por Imagem

• Ultra-sonografia dos ovários e supra-renais.
• Tomografia computadorizada da supra-renal.
• Ressonância magnética da supra-renal.

Diagnóstico Laparoscópico

TRATAMENTO

Tem como objetivo principal a correção do fator etiológico e o tratamento do hirsutismo e dos outros sinais de virilização.

Específico

• Tumores: ressecção cirúrgica.
• Prolactinoma: bromoergocriptina, lisurida.
• Hipo ou hipertireoidismo: tratamento específico.

Hiperandrogenismo de Origem Adrenal

• Prednisona: iniciar com 5mg/dia VO.
• Reavaliação pelo quadro clínico e dosagem de S-DHEA e 17-OHP.

Hiperandrogenismo de Origem Ovariana

Tratamento específico do hirsutismo:

• Acetato de ciproterona (CPA) (2mg) + etinilestradiol (0,035mg) - um comprimido ao dia por 21 dias, iniciando no 5^o dia do ciclo. Pode ser usado isoladamente ou associado à dose maior de CPA (12,5 a 50mg/dia) ou espironolactona.

• Acetato de ciproterona - iniciar com 12,5mg/dia, podendo aumentar gradativamente a dose até 100 mg/dia, do 5^o ao 14^o dia do ciclo. Como tem componente progestogênico potente, pode causar atrofia endometrial, devendo ser usado concomitantemente com um anticoncepcional oral combinado com estrogênios do 5^o ao 24^o dia do ciclo (0,625 mg/dia de estrogênios conjugados ou 2mg/dia de valerato de estradiol) ou com acetato de ciproterona + etinilestradiol.
• Espironolactona - iniciar com 25mg/dia, podendo aumentar a dose gradativamente até 200mg/dia. Uso contínuo. Na ocorrência de irregularidades menstruais deve ser utilizado associado com anticoncepcional oral ou acetato de ciproterona + etinilestradiol.

• Se deseja gravidez:

• Tratar inicialmente o hiperandrogenismo e, após, induzir ovulação com citrato de clomifeno, iniciando com 50mg/dia do quinto ao nono dia do ciclo (ver capítulo Indução da Ovulação).

Hiperandrogenismo Misto

• Associação das drogas anteriormente citadas.

Medidas Complementares

• No tratamento sintomático deve-se corrigir ou pelo menos atenuar os sinais decorrentes do hiperandrogenismo. No hirsutismo faz-se a depilação com eletrocoagulação ou ceras depilatórias (preferencialmente dois meses após o início do tratamento medicamentoso).
• Os pêlos devem ser constantemente descoloridos e enfraquecidos com solução de óleo Bleaching e água oxigenada 20 volumes em partes iguais.
• Correção das alterações da genitália quando necessário.
• Nas pacientes obesas orientar a perda de peso.
• O tratamento deve ser prolongado (no mínimo nove meses), devendo-se reavaliar periodicamente o hirsutismo através do índice de Gallwey e Ferriman modificado.