SINONÍMIA

Fase lútea inadequada, defeito da fase lútea, insuficiência luteínica.

CONCEITO

Deficiência na produção de progesterona pelo corpo lúteo que pode determinar um encurtamento na segunda fase do ciclo menstrual e/ou níveis baixos de progesterona mesmo com duração normal da fase lútea.

Este conceito deve ser entendido aos casos de inadequada resposta endometrial a níveis séricos normais de progesterona, por deficiência de receptores deste hormônio nas células endometriais.

INCIDÊNCIA

É relativamente baixa se considerarmos a população infértil geral (3 a 7%), e alta se considerarmos as pacientes que apresentam perda gestacional recorrente (23 a 67%).

ETIOLOGIA

A insuficiência lútea representa a alteração mais leve ou inicial das disfunções do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.

Uma alteração mais acentuada pode levar à anovulação e as alterações extremas provocam uma amenorréia. As causas são praticamente as mesmas para as três entidades.

As seguintes causas podem ser identificadas.

Centrais

• Secreção baixa de FSH na fase folicular precoce.
• Ausência do pico de FSH no meio do ciclo.
• Secreção apical pré-ovulatória de LH insuficiente.
• Distúrbios na secreção tônica de LH.
• Inadequada proporção FSH/LH.
• Hiperprolactinemia.

Ovarianas

• Alterações na formação folicular durante a embriogênese, por transtornos dos ovócitos.
• Resposta folicular deficiente, na puberdade e pré menopausa.
• Níveis de progesterona inadequado por redução de receptores ováricos para o LH decorrente de uma inadequada estimulação prévia pelo FSH e estradiol.
• Luteólise precoce pelo aumento de prostaglandinas na cavidade peritonial (Endometriose pélvica).
• Redução de células da granulosa por aspiração para FIV ou GIFT, resultando em secreção deficiente de progesterona.
• Distúrbios funcional do corpo amarelo por DIP.
• Distúrbios da função ovariana, pós laqueadura tubária.

• Redução dos níveis de receptores endometriais para progesterona.
• Alterações inflamatórias endometriais (sinéquias, miomas submucosos) interferindo na resposta aos estímulos normais.

• Fase lútea alterada e curta com deficiência de progesterona, nas atletas e bailarinas, com peso inadequado.
• Enfermidades cardíacas com hipóxia crônica ou insuficiências hepáticas ou renais.
• Tabagismo, por provável redução do LH decorrente da nicotina.
• Dietas vegetarianas.

• Alterações da função lútea após uso de citrato de clomifeno.
• Diminuição de progesterona em pacientes tratadas com HCG, HMG.
• Após uso de danazol (atrofia endometrial).
• Fase lútea inadequada após uso de anticonceptivos hormonais, com anovulação (semelhante ao que ocorre no pós parto ou pós aborto).
• Hiperprolactinemia induzida por fármaco (ex.: metoclopramida, sulpiride, etc.).

FISIOPATOLOGIA

O corpo lúteo é uma continuação do folículo. Qualquer interferência no desenvolvimento e maturação folicular poderá resultar em uma função lútea anormal.

Níveis baixos de FSH, levando a uma maturação folicular defeituosa, determinam a insuficiência do corpo lúteo. Também tem sido observado um padrão pulsátil constante de GnRH durante a fase folicular tardia com conseqüente diminuição do LH pré-ovulatório, o que acarreta uma luteinização deficiente das células da granulosa com conseqüente baixa da produção de progesterona pelo corpo lúteo. Nos casos conseqüentes à hiperprolactinemia, demonstrou-se que a insuficiência lútea é determinada pela aceleração da luteólise das células da granulosa, com bloqueio da elevação simultânea do FSH com o pico ovulatório de LH.

diagnóstico CLÍNICO

Freqüentemente as sintomático, o diagnóstico de insuficiência lútea deve ser suspeitado em pacientes inférteis (notadamente as com história de abortos recorrentes), nas pacientes com ciclos curtos às custas da diminuição da segunda fase do ciclo (11 dias ou menos) e nas pacientes tratadas com clomifeno.

diagnóstico COMPLEMENTAR

Afastada a hiperprolactinemia e outras alterações endócrinas, basicamente três métodos são empregados, isoladamente ou associados.

A temperatura basal fornece dados importantes, mas não conclusivos. Níveis de progesterona acima de 4 ng/ml são capazes de provocar uma elevação típica da temperatura, embora nitidamente insuficientes para produzir adequada resposta endometrial. Contudo, uma curva térmica mostrando uma segunda fase com duração inferior a 12 dias, uma elevação lenta, uma queda precoce e lenta ou uma segunda fase irregular com ascensões e quedas sem formar um pia teau alertam para o quadro. O seu registro gráfico é entretanto indispensável na monitorização da época em que deverá ser praticada a biópsia do endométrio, bem como na orientação do inicio da terapia e avaliação da sua resposta.

Progesterona

Única: no oitavo dia pós-ovulatório (PO).

Pool seriado: 4^o, 8^o e 12^o PO.

Em que pese a identificação do quadro referir-se a produção insuficiente de progesterona, sua dosagem em amostra única ou múltipla não se presta para o diagnóstico de certeza. Podem ser detectadas diferentes estatísticas entre ciclos de pacientes normais e com deficiência lútea, mas em casos isolados são de interpretação questionável. Ademais, a secreção de progesterona é representada por uma curva parabólica e, por conseguinte, uma, duas ou três dosagens não indicam que o hormônio atuou adequadamente no momento, na quantidade e na duração ideal para produzir uma resposta endometrial satisfatória. Também não irá identificar os quadros cuja deficiência é de receptores de progesterona no endométrio. Mais importante, a secreção de progesterona se faz de maneira pulsátil, correspondendo aos pulsos do LH. Num curto espaço de uma hora ela poderá variar entre 6 e 35 ng/ml, ou seja, uma mesma paciente num mesmo dia poderá ser identificada como produzindo baixas ou altas taxas de progesterona dependendo do momento em que foi feita a retirada do sangue.

Biópsia de Endométrio (BE)

No 120 dia PO ou no primeiro dia do ciclo é o método clássico de diagnosticar a alteração da fase lútea. Consideramos insuficiência lútea quando a defasagem for maior que dois dias em pelo menos duas BE, ou ainda se existe discrepância entre o desenvolvimento glandular e estromal (assincronia do desenvolvimento endometrial). O valor da BE depende da experiência do patologista, o que junto com o desconforto e despesas do exame impõe algumas dificuldades.

Tratamento

Um dos tratamentos propostos é a utilização de progesterona natural (injeção intramuscular ou supositórios vaginais), a partir da ovulação até o período menstrual ou até a 12^a semana de gestação. Deve-se evitar o uso de progestogênios sintéticos devido ao risco potencial de luteólise e androgenização.

Outra forma de se corrigir a insuficiência lútea é através da indução da ovulação com drogas, sendo a mais utilizada o citrato de clomifeno. As doses variam de 50 a 100 mg diários na fase folicular precoce. Deve-se dar preferência ao uso do segundo ao sexto dia do ciclo menstrual.

Em situações mais raras utilizam-se também gonadotrofinas para indução de ovulação.

Importante ressaltar que nos casos de hiperprolactinemia o tratamento consiste da normalização dos níveis séricos de PRL, podendo-se utilizar a bromocriptina ou o lisuride. Outros distúrbios específicos, se detectados, devem ser corrigidos.

Esquemas

• Progesterona (P):

• Gonadotrofinas (HCG):

• Gonadotrofina menopáusica humana (HMG):

• Citrato de clomifeno (CC):

• FSH puro: