SINONÍMIA Hemorragia uterina disfuncional; hemorragia uterina endócrina; sangramento endometrial disfuncional; sangramento uterino anormal CONCEITUAÇÃO Para conceituar um sangramento uterino disfuncional, é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. Considera-se normal o ciclo cuja duração varia entre três e sete dias, intervalo de 23 a 35 dias e quantidade de 20 a 80 ml. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração, na quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. É um sangramento uterino anormal provocado por uma disfunção hormonal, sem nenhuma causa orgânica (genital ou extragenital) demonstrável. É basicamente um diagnóstico de exclusão, feito após cuidadosa eliminação das causas orgânicas de sangramento uterino. INCIDÊNCIA Manifesta-se em qualquer fase do menacme com maior freqüência nos extremos da vida reprodutiva. FISIOPATOLOGIA O SUD é dividido em dois grupos básicos: anovulatório e ovulatório. O SUD anovulatório representa uma perda sangüínea por deprivação estrogênica ou por níveis estrogênicos incapazes de manter estímulo endometrial adequado. A ação constante do estrogênio não oposto pela progesterona pode levar a um endométrio proliferativo e/ou hiperplásico, podendo eventualmente evoluir para uma hiperplasia atípica ou adenocarcinoma. O SUD ovulatório é representado pelos seguintes quadros: Polimenorréia Sangramento que ocorre em intervalos inferiores a 23 dias, devido ao encurtamento da fase folicular. Sangramento da Ovulação (sangramento do meio do ciclo) Atribuído a queda brusca dos estrogênios ocorrido por ocasião da rotura folicular. Sangramento Pré-menstrual Ocorre devido a produção inadequada de progesterona, principalmente em pacientes acima de 35 anos. Persistência do Corpo Lúteo (síndrome de Halban) Devido a persistência da função lútea levando a um atraso menstrual seguido de perda sangüínea irregular. Endométrio Misto Devido a uma luteólise incompleta, acarretando um endométrio com áreas de secreção avançada, áreas de endométrio menstrual e áreas de proliferação inicial. É fundamental que o endométrio seja obtido após o quinto dia do ciclo. DIAGNÓSTICO O diagnóstico do SUD é essencialmente clínico, levando-se em consideração os dados observados na anamnese, nos exames físico e ginecológico, afastando-se as causas orgânicas e a gestação com suas complicações. É pois um diagnóstico por exclusão. Quanto mais apurada for a propedêutica, mais causas orgânicas serão encontradas. Para o diagnóstico, a correlação com as patologias mais comuns nos diferentes períodos etários (puberdade, menacme e climatério) é obrigatória. Puberdade Realizar cuidadosa anamnese, exame físico, vaginoscopia, se necessária, no sentido de afastarmos vulvovaginites, abortos, abusos sexuais e tumores, as discrasias sangüíneas (hemograma com plaquetas e coagulograma), alterações ponderais, distúrbios da tireóide, adrenais, hepáticos e renais. A causa mais freqüente do SUD nesta faixa etária é devido a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, tendo, portanto, sua duração autolimitada pelo início dos ciclos ovulatórios. Menacme É fundamental afastar as patologias uterinas (leiomiomas, pólipos, adenomiose, câncer), as infecções ou inflamações genitais, as complicações da gravidez (abortamento, prenhez ectópica, neoplasia trofoblástica). Em geral a anamnese e o exame físico nos dão o diagnóstico. As causas de anovulação crônica deverão ser investigadas. A colpocitologia oncótica, a colposcopia, a ultra-sonografia endovaginal, a histerossal-pingografia, a histeroscopia (quando disponível) e a biópsia, são indispensáveis, assim como a dosagem do 13-hCG e da PRL. Climatério Além dos exames já citados, é imperiosa a realização da curetagem uterina para exame histopatológico, que ao mesmo tempo é também temporariamente terapêutica. A histeroscopia, quando disponível, poderá fornecer valiosas informações. TRATAMENTO DO SUD ANOVULATÓRIO
Puberdade O tratamento dependerá da intensidade do sangramento. Se for de pequena monta, opta-se pela conduta expectante, orientando-se a paciente e familiares. Muitas vezes o sangramento é expressão clínica de ciclos anovulatórios, que corrigem-se espontaneamente. Recomenda-se maior ingestão de alimentos ricos em ferro, proteínas e vitaminas. Se houver persistência do sangramento, com aumento de intensidade e/ou duração, há necessidade de terapêutica especifica hormonal. Na Fase Aguda Estrogênios conjugados 2Omg uma ampola EV seguidos de acetato de noretindrona 2mg + etinilestradiol 10mg três comprimidos ao dia durante 15 a 20 dias. O sangramento deverá parar em até 72 horas, caso contrário, investigue os fatores de coagulação. Transfusão sangüínea se necessária. Tratamento de Manutenção Após o sangramento por privação medicamentosa administra-se acetato de medroxiprogesterona 10 mg a partir do 10o dia do ciclo por quatro a seis meses. Mantém-se a paciente em observação. Caso ocorra um atraso menstrual repete-se o esquema progestacional. Nas adolescentes com atividade sexual recomenda-se um anticoncepcional oral de baixa dosagem.
Menacme Na Fase Aguda O mesmo da puberdade. Tratamento de Manutenção Esquemas de manutenção são propostos de acordo com o diagnóstico. Nos casos de anovulação crônica indica-se o uso cíclico de um progestogênio oral ou anticoncepcionais orais (três a seis meses). Nas pacientes desejosas de gravidez o citrato de clomifeno um comprimido de 50 mg por dia do quinto ao nono dia do ciclo é terapêutica de escolha. Climatério Nesta fase, a curetagem uterina de prova é o tratamento imediato obrigatório. O esquema de manutenção dependerá do tipo histológico de endométrio encontrado. Nos endométrios proliferativos ou hiperplásicos sem atipias, deve-mos administrar progestogênios por 12 dias (acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia ou acetato de noretisterona (NETA) 5mg/dia), enquanto houver sangramento por deprivação. Quando o mesmo não ocorrer ou a paciente referir sintomas próprios do climatério, entraremos com esquema estro-progestativo. Nos casos de endométrio com atipia indica-se a histerectomia total abdominal. TRATAMENTO DO SUD OVULATÓRIO São geralmente corrigidos com o uso de estroprogestativos cíclicos ou de anticoncepcionais orais. Os antiinflamatórios não hormonais e os agentes antifibrinolíticos poderão também ser utilizados.
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