CONCEITO

Endornetriose é doença caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Focos de endometriose podem estar presentes na cavidade peritoneal e mesmo em órgãos distantes como os pulmões. Pode ter repercussão importante na vida sexual e reprodutiva da mulher.

INCIDÊNCIA

Em mulheres assintomáticas a incidência é estimada entre 1 e 2%. Entre as inférteis está presente entre 15 e 25%, podendo alcançar até 70% em mulheres com dor pélvica crônica.

ETIOLOGIA

A mais aceita das teorias, a de Sampson, propõe que o fluxo retrógrado da menstruação, que ocorre normalmente nas maioria das mulheres, leva à colonização dos órgãos pélvicos pelas células endometriais. Entretanto, outros fatores, isoladamente ou combinados, parecem ser necessários para que a endometriose se estabeleça.

Entre esses fatores destacam-se: o endócrino, o imunológico, o genético e o iatrogênico.

da Do ponto de vista endócrino ressalta a dependência quase absoluta endometriose aos estrogênios. Apesar de diversos fatores imunológicos terem sido cogitados para explicar a etiologia da endometriose, o mecanismo exato da sua participação ainda é desconhecido. Do ponto de vista genético aponta-se uma maior incidência de endometriose em parentes de primeiro grau. Lesões pélvicas pós-cirúrgicas, banhadas por sangue menstrual, parecem-se prestar à colonização de implantes endometriais.

A teoria da disseminação hematogênica e/ou linfática visam explicar a origem da endometriose à distância. A teoria da metaplasia celômica procura explicar; principalmente, os raros casos de endometriose que se originam na ausência de refluxo endometrial em mulheres com agenesia mulleriana e em homens.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico se fundamenta na ocorrência dos seguintes sintomas:

• Dismenorréia, geralmente secundária e progressiva.
• Dor pélvica crônica.
• Dispareunia, predominantemente de profundidade.
• Dor aguda, especialmente nos casos de rotura de endometrioma.
• Infertilidade.
• Sintomas urinários e digestivos, sobretudo nos casos mais avançados. O tenesmo é um sintoma freqüentemente encontrado na endometriose avançada.
• No exame físico é importante pesquisar sinais sugestivos da doença: massas anexiais; nodularidade no fundo-de-saco de Douglas; fixação uterina; lesões visíveis em cicatrizes de episiotomia; cesariana e colo do útero.
• Nem sempre a intensidade dos sintomas correlaciona-se com a gravidade da doença.

• Ultra-sonografia pélvica, de preferência endovaginal, se possível, associada com doppler, útil especialmente nos casos de endometrioma.
• Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética - podem ser métodos úteis para o diagnóstico.
• Laparoscopia - além de permitir a visualização de lesões características ou sugestivas da endometriose, faculta a obtenção de material para posterior exame anatomopatológico e contribui para o tratamento. As lesões típicas de endometriose são de tonalidade escura nas cores vermelha, azul e marrom. As atípicas, de forma e coloração variadas, vão do branco nacarado ao vermelho vivo.

TRATAMENTO

Na escolha do tratamento deve-se levar em consideração a idade, o desejo de engravidar, a extensão da doença, a intensidade dos sinto-mas, a concorrência de outras doenças e a condição sócio-econômica das pacientes.

Tratamento Clínico

No tratamento clínico é essencial a indução da amenorréia, através do uso das seguintes alternativas:

• Anticoncepcional hormonal oral combinado contínuo.
• Acetato de medroxiprogesterona injetável - 500mg de 6 em 6 meses, 150mg de três em três meses ou 50 a 100mg de 20 em 20 dias. A dose inicial ideal deve ser um pouco mais elevada do que a dose de manutenção.
• Acetato de medroxiprogesterona oral - 10 a 30mg/dia.
• Gestrinona - comprimidos de 2,5mg administrados três vezes por semana pelo menos nos três primeiros meses. A dose pode ser reduzida para duas vezes por semana, posteriormente.
• Danazol - cápsulas de 100 mg administradas na dose de 400 a 800 mg/dia.

• Análogos do GnRH - administração por via nasal diária, injetável intramuscular ou subcutânea mensal em dose variável a depender do produto utilizado.

Efeitos Colaterais

Nos casos de medroxiprogesterona, danazol e gestrinona, observa-se, geralmente, substancial ganho de peso. A gestrinona e o danazol produzem, além disso, efeitos androgênicos que incluem seborréia, acne, abaixamento do timbre da voz, rouquidão, diminuição do volume das mamas e aumento da libido. Estes efeitos são reversíveis com a suspensão do tratamento.

Os análogos, por sua vez, provocam sintomatologia semelhante à da menopausa com a ocorrência de fogachos e outros sintomas vasomotores, sudorese, depressão, perda da libido, secura da vagina. Seu uso continuado ou repetido, além de seis meses, poderá provocar osteoporose. A fim de evitar alguns destes sintomas, pode-se administrar, simultaneamente aos análogos, progestogênios ou estrogênios em doses baixas.

Tratamento Cirúrgico

• Laparoscopia - através da laparoscopia pode-se cauterizar ou remover focos de endometriose, promover a exérese de endometriomas e a lise de aderências.
• A laparotomia é utilizada com a mesma finalidade da laparoscopia, quando esta última não pode ser realizada. A laparotomia é preferida nos casos em que a pelve é inacessível ao laparoscópio ou quando se visa cirurgias mais radicais, em caso de endometriose avançada.

O tratamento cirúrgico é consideravelmente facilitado quando precedido de redução das lesões, através do tratamento clínico. Do mesmo modo, a administração dos medicamentos antiestrogênicos na fase pós-operatória parece ser útil com a finalidade de evitar recidiva.

Sempre que possível uma nova laparoscopia deve ser feita ao final do tratamento (second look).

PROFILAXIA

Gravidez precoce, anticoncepcionais orais em uso contínuo, indução de amenorréia, são medidas profiláticas. Devem-se evitar as cirurgias pélvicas nos períodos pré-menstrual e menstrual.