INTRODUÇÃO A anovulação crônica é estado caracterizado por ausência da postura ovular devida à disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
ASPECTOS CLÍNICOS
1. Portadoras de níveis estrogênicos periféricos, capazes de proliferar o endométrio Caracterizam-se por:
Estas são as situações clínicas mais freqüentes, cujo diagnóstico pode ainda ser referendado por:
2. Portadoras de níveis estrogênicos incapazes de produzir proliferação endometrial Caracterizam-se por:
3. Portadoras de níveis estrogênicos variáveis, podendo ou não proliferar endométrio Caracterizam-se por:
4. Portadoras de níveis estrogênicos baixos, refletidos por falência ovariana Caracterizam-se por:
EXAMES COMPLEMENTARES
Curva de Temperatura Basal Baseia-se na elevação da temperatura no meio do ciclo e que se mantém a seguir pelo efeito termogênico da progesterona. Pode induzir a erros diagnósticos. Avaliação Seriada do Muco Cervical Aumento da quantidade e filância e cristalização na primeira fase, pelo estímulo estrogênico, com pico pré-ovulatório. A ascensão da progesterona na segunda fase determina alterações das características físicas: torna-se viscoso e opalescente, com perda da cristalização. Dosagem de Progesterona Sérica Habitualmente realizada na segunda metade da segunda fase do ciclo. Biópsia de Endométrio No meio da segunda fase do ciclo. Indica ovulação a presença de endométrio secretor. Ecografia Transvaginal Seriada Iniciando-se no oitavo/décimo dia do ciclo.
DROGAS UTILIZADAS
Citrato de Clomifeno (CC) Agente não esteróide, ativo por via oral.
Ação primária a nível hipotalâmico, com conseqüente aumento da secreção hipofisária de FSH e LH, seguida decrescimento folicular. Seus efeitos antiestrogênicos podem influenciar negativamente o endométrio e muco cervical. A vida média é de aproximadamente cinco dias e não raro pode haver níveis residuais até pouco além da metade do ciclo.
Gonadotrofinas Hormônios Gonadotróficos da Mulher Menopausada: hMG Extrato purificado obtido de urina de mulheres em menopausa; contém 75 ou 150 UI de FSH e o mesmo de LH por ampola. As menotropinas são inativas por via oral, devendo ser utilizadas por via intramuscular.
As preparações de hMG mais utilizadas são: Humegon ou Pergonal -500 e 1.000 (contendo respectivamente 75 e 150 UI). As medicações devem ser conservadas em geladeira. Administração intramuscular, preferentemente na região glútea. FSH Puro A preparação encontrada é o Metrodin, que contém 75 UI de FSH. Deve ser igualmente conservado em geladeira e administrado por via intramuscular. Deve sair do mercado em 1996.
FSH Ultrapurificado A preparação encontrada é o Metrodin HP - 75 e 150 UI (high-purifled). Não contém outras proteínas, encontradas nas demais preparações, o que permite a utilização por via subcutânea sem o risco da indução de formação de anticorpos. FSH Recombinante Humano Previsão para o mercado brasileiro no final de 1996. Obtido a partir de células ovarianas de hamsters chineses. Tem virtualmente a mesma bioatividade de seus similares. FSH CTP (Carboxyl-terminal-portion) Obtido através de engenharia genética, promove o aumento da vida média do FSH, permitindo administração com maiores intervalos. Droga em fase experimental. Gonadotrofina coriônica (hCG) De estrutura similar ao LH, promove a rotura folicular em ciclos previamente induzidos.
GnRH (Hormônio Liberador de Gonadotrofinas) É decapeptídeo, inativo por via oral, que pode ser administrado por via endovenosa ou subcutânea, através de mini-bomba de infusão. Promove pulsatilidade com intervalos de 60 a 120 minutos, imitando a função hipotalâmica. Constitui prática muito especializada.
CONDUTA
Grupo 1 Citrato de Clomifeno (CC): 50 mg/dia - cinco dias, iniciando no segundo ou quinto dia do ciclo. A dose pode ser aumentada para até 150mg/dia, na falha da indução. Doses maiores podem causar efeitos indesejáveis no endométrio e muco cervical. Nos casos resistentes recomenda-se a associação do CC com corticóides que inibem a produção androgênica ovariana ou supra-renal. A dose preconizada é de 0,5 mg/dia de dexametasona ou 5mg/dia de prednisona, durante a fase folicular ou mesmo durante todo o ciclo.
Grupo 2 hMG ou FSP puro - podem ser prescritos em regimes de doses fixas ou variáveis, na dependência da resposta. Utiliza-se duas ampolas (de Pergonal 500 ou de Metrodin HP 75 ou de Humegon)/dia, em mulheres que não ciciam. Esta dose é diminuída para uma ampola/dia naquelas que ciciam. O tratamento deve ser iniciado entre o terceiro e o sexto dia, nas mulheres que ciciam. Nas amenorréicas, excluída gravidez, começar em qualquer dia. A monitorização do ciclo deve basear-se em ecografia transvaginal associada, se possível, a dosagens de estradiol. Recomenda-se iniciar a monitorização após o sexto dia de emprego da medicação. As doses são ajustadas de acordo com a resposta de cada paciente, que varia de pessoa para pessoa e de ciclo para ciclo, o que torna imperativo o uso da monitorização em todos os ciclos. A identificação de crescimento folicular múltiplo (mais de quatro folículos acima de 14mm) indica redução da dose ou mesmo interrupção da medicação, nesse grupo. A taxa de ovulação com gonadotrofinas atinge até 90%, com 45 a 70% de gravidez. As gravidezes múltiplas variam de 11 a 40%. A taxa de cancelamento nesses casos, devido a crescimento folicular inadequado, é até de 17%. O hiperestímulo ovariano acontece em 1 a 4% dos casos, mais freqüente nas portadoras de ovários policísticos. Critérios para uso do hCG: presença de folículo dominante cujo maior diâmetro seja maior ou igual a l8mm, com endométrio de pelo menos 6mm. Na hipótese do crescimento folicular múltiplo acima descri-to, não utilizar o hCG. Utilizar entre 5.000 a 10.000 UI. A rotura acorrerá entre 34-36 horas, o que serve para orientar a relação sexual. Grupo 3 Ver capítulo de hiperprolactinemia.
Grupo 4 Estas pacientes necessitam de processo de reprodução assistida, com doação de oócitos, quando do desejo de engravidar. SUGESTÕES ESPECIAIS Dentro dos esquemas mais usuais de indução da ovulação, sem considerar os casos de fertilização assistida, os análogos do GnRH podem ser utilizados:
Os análogos do GnRH podem ser utilizados, por exemplo, por via subcutânea, em doses de 1 mg/dia (0,2m1), desde o dia 15 do ciclo anterior, até o primeiro dia de sangramento. A partir daí, a dose é reduzida para a metade e se associam gonadotrofinas como no grupo 2.
|