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Artigos Científicos | Vale do paraíba

Como Diagnosticar e Tratar Adenomiose

Andreza Bellotti e Silva. Isabela Ferreira Santos Paiva. Marina Pontes Hungria.
Universidade de Taubaté – SP – Brasil
André Luís Ferreira Santos.
Professor Doutor da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade de Taubaté – SP – Brasil
Correspondência:
Universidade de Taubaté
Avenida Tiradentes,500,Bom Conselho
CEP:12030-18   Taubaté – SP
Tel.: (12) 3625 – 4271
E-mail: dezabeloti@live.com
iisabela_mg@yahoo.com.br
marinahungria@hotmail.com
andremedicinaunitau@gmail.com
 
Unitermos: adenomiose,tratamento, diagnóstico.
Unterms: adenomyosis, therapy, diagnosis.
 
Resumo
Esse trabalho teve por objetivo apresentar uma revisão e análise crítica da adenomiose, seu impacto sobre a vida da mulher, revelando sua alta prevalência em cirurgias e dando ênfase aos tratamentos clínicos disponíveis. Pode-se observar uma alta prevalência da doença em exames anatomopatológicos pós histerectomia, acompanhado ou não, previamente, de clínica associada. O tratamento farmacológico depende da clínica apresentada, desejo de engravidar e idade da paciente. As informações sobre a eficácia das terapêuticas devem ser revistas à medida que surgirem estudos clínicos com evidências mais concretas e confiáveis, já que o único tratamento curativo atualmente é a histerectomia.
 
Introdução
A adenomiose pode ser definida por “afável invasão de endométrio no miométrio”, produzindo um difuso aumento do útero, o qual, microscopicamente, exibe glândulas ectópicas, não-neoplásicas, endometrial e estroma envolvido(1).É considerada uma patologia benigna, porém, com importante impacto clínico devido aos sintomas que a acompanha, como sangramento uterino aumentado, dor e infertilidade. Não existem sintomas que sejam patognomônicos da adenomiose. Isto pode explicar a baixa taxa de exatidão no diagnóstico pré-operatório(2).
          A literatura aponta uma incidência de 5 a 70%, das quais, de 3 a 35% das pacientes podem apresentar-se assintomáticas. Observa-se que há uma grande discordância quanto aos índices da moléstia no que diz respeito à sua incidência, assim como a porcentagem de pacientes assintomáticas. A variação se deve às diferenças populacionais e de critérios histológicos utilizados pelos patologistas em diversos estudos existentes(2,3).
          A adenomiose está muito relacionada à endometriose, doença caracterizada pela presença de estroma ou glândulas endometriais fora do útero. Apresentam semelhanças quanto à etiopatogenia, quadro clínico e estão frequentemente associadas. A sintomatologia mais frequente entre as portadoras de endometriose é: dismenorréia, dor pélvica crônica, infertilidade, irregularidade menstrual, dispareunia, alterações urinárias e intestinais(4,5). Frequentemente, também pode ser confundida com miomatose uterina ou mesmo estar associada a ela. Portanto, é sempre importante na presença de uma delas investigar as demais, pois há diferenças quanto a conduta.
          Possui alta prevalência nas análises anatomopatológicas dos úteros de mulheres submetidas à histerectomia (Figura 1), variando entre 70% a 80%. Confirmada a adenomiose pela estudo histológico das peças (Figura 2), 30% dessas mulheres eram assintomáticas, entre 23% a 82% tinham queixas de sangramento excessivo (dependendo da severidade da adenomiose) e entre 28% a 48% tinham queixas de dismenorréia. A paridade parece ser um fator de contribuição importante, pois a maioria (>80%) destas mulheres é multípara. Pode estar associada a miomas e atinge, mais frequentemente, mulheres que têm completado a menacme, sendo clinicamente importante nas idades entre 40-50 anos. Tem sido diagnosticado também em jovens com história de infertilidade e endometriose(5). O único tratamento curativo para a adenomiose é a histerectomia. Porém, o perfil das pacientes, a idade, o desejo de engravidar e a morbidade cirúrgica dificultam a prática desse tipo de tratamento.
          Até recentemente não era possível avaliar adequadamente a presença de adenomiose antes da histerectomia. Com o avanço dos exames de imagem através da ultrassonografia transvaginal e da ressonância magnética, aliados ao quadro clínico, melhorou-se o valor preditivo positivo para o diagnóstico, já que a confirmação da doença é anatomopatológica (peça de histerectomia). Sabe-se que, geralmente, a frequência e a severidade dos sintomas provavelmente se correlacionam com a severidade da doença, porém, notou-se que algumas mulheres com graus severos de adenomiose podem ser assintomáticas. Devido à esta imprecisão da sintomatologia da adenomiose, há dificuldades em se fazer o diagnóstico clínico da doença (5,6).
A dismenorréia e a intensidade do fluxo menstrual constituem importantes fatores associados à perda de produtividade laboral e em outras atividades diárias entre mulheres brasileiras durante o seu período de vida reprodutiva. Mulheres que trabalham durante o período de dismenorréia apresentam redução da capacidade de trabalho, com menor produtividade. Logo, a dismenorréia leva não apenas ao absenteísmo, mas também à redução de produtividade(7).
Com a melhora do diagnóstico da adenomiose previamente a uma cirurgia e o surgimento de novos e promissores tratamentos clínicos para controlar essa doença, buscamos nessa revisão atualizada trazer as ultimas evidências científicas sobre essa importante doença que afeta tantas mulheres. E fornecer embasamento para ajudar aos colegas médicos quanto as possíveis condutas de acordo com as particularidades de cada paciente, como oferecer opções não cirúrgicas que melhorem sua qualidade de vida através do controle dos sintomas e da doença, e, assim, reduzir as indicações de histerectomia para aquelas que mantêm desejo reprodutivo ou não queiram passar por cirurgia.
 
Etiopatogenia
A causa dessa patologia ainda não foi elucidada, embora possa estar relacionada com algum trauma uterino que possa resultar no rompimento da barreira entre o endométrio e o miométrio, o que pode ocorrer durante uma gestação ou cesariana. Estudos têm sustentado a hipótese de que o endométrio tópico das portadoras de adenomiose apresenta aumento da atividade da aromatase P450, que promoveria maior capacidade de produção estrogênica local, determinando maior potencial de crescimento e invasão para o interior do miométrio, o que explicaria o acometimento também em mulheres jovens nulíparas e com infertilidade(4,8,9).
          Existem duas formas distintas de adenomiose, focal ou difusa. Neste último caso, o útero torna-se mais pesado e volumoso, com focos espalhados por toda a zona interna da musculatura uterina. Alguns estudos têm descoberto que a parede miometrial é envolvida por uma extensão maior do que da parede anterior. Estudos de ultrassom e imagens de ressonância magnética têm sustentado estas descobertas da adenomiose difusa envolvendo principalmente a parede posterior. Um adenomioma é definido como um nódulo de hipertrofia de miométrio e endométrio alterado, normalmente embebido dentro do miométrio, podendo ter, às vezes, nódulos múltiplos. Adenomiomas são frequentemente confundidos com leiomiomas, clinicamente e em imagem pré-operatórias, às vezes em inspeção direta do útero em laparoscopia ou laparotomia. A literatura que discute os sintomas é na grande maioria relacionada com adenomiose difusa(10).
 
Aspectos Clínicos e Diagnósticos
Além do sofrimento físico causado pelos sintomas, a adenomiose provoca um impacto negativo sobre a vida da mulher, alterando seu rendimento profissional, relação familiar e afetiva, reduzindo sua qualidade de vida e principalmente sua auto-estima(11,12).
          Desconfia-se do diagnóstico por meio da anamnese e exame físico em mulheres que se encontram na faixa etária anteriormente descrita (40 a 50 anos), multíparas e que foram submetidas a cirurgias sobre o miométrio. Clinicamente cursa com menorragia, metrorragia, dismenorréia progressiva, aumento do útero, dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade. A confirmação é feita através de exames de imagem, como ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. Não existe um método ou marcador específico para se diagnosticar esta doença, porém houve um grande avanço no diagnóstico por imagem, com melhora significativa na acurácia, na sensibilidade e no valor preditivo positivo(13).
          A ultrassonografia transvaginal evidencia áreas de aumento de ecogenicidade, margens indefinidas, penetração no miométrio, macrocistos e microcistos subendometriais de permeio, e alargamento da parede uterina anterior e posterior levando a um aumento difuso do volume uterino. Tal método apresenta sensibilidade e especificidade em torno de 80% e 74%, respectivamente(14,15).
A ressonância magnética aborda principalmente alterações que ocorrem na zona de junção endométrio/miométrio, como também a presença de massas de limites indefinidos em profundidade no miométrio. As imagens se apresentam como áreas de baixa e alta intensidade e estão intimamente relacionadas com a penetração endometrial em profundidade no miométrio. As áreas de baixa intensidade se correlacionam com áreas endometriais hemorrágicas, e as de alta intensidade, com áreas de tecido endometrial não hemorrágica. Tal método pode avaliar de forma eficaz o envolvimento miometrial, sua extensão e até mesmo um plano de clivagem que possa facilitar a abordagem cirúrgica histeroscópica da adenomiose. Apresenta resultados ligeiramente superiores aos demonstrados pela ultrassonografia endovaginal em relação à sensibilidade e especificidade(15).
          Diversos trabalhos apresentam resultados razoáveis de diagnóstico da adenomiose pela dosagem sérica do CA 125. Entretanto, o principal ponto de crítica a esses trabalhos refere-se à sua baixa especificidade. Restringem-se a apontar os fatores que aumentariam a dosagem sérica do CA 125, dentre eles a endometriose, o uso TRH , miomas uterinos, tumores de ovário e até mesmo a manipulação uterina. Outras formas de detecção da adenomiose vêm sendo avaliadas em experimentos diversos e ainda de difícil utilização em escala clínica(16,17,18).
 
Tratamento
A tentativa do tratamento clínico é instituída com o objetivo de conter ou diminuir o sangramento, a dismenorréia, a dor pélvica e, se possível, o volume uterino. Considerando a adenomiose uma doença estrógeno-dependente, existem opções de tratamento que têm o objetivo de diminuir a sintomatologia, ao invés de um tratamento radical como a histerectomia. Porém, sabe-se que o uso desses meios menos agressivos é limitado devido aos efeitos colaterais, além do que, com a suspensão, há retorno da sintomatologia. Tal tratamento pode ser feito com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) associado a um anticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO) cíclico ou contínuo, com o uso de progestágenos, com supressão hormonal (análogos de GnRH) ou com o uso de dispositivo intra-uterino de levonorgestrel (SIU-LNG)(19).
          Classicamente, nos sangramentos uterinos anormais podemos utilizar um progestágeno, entretanto, nos casos de adenomiose, não há uma resposta satisfatória, provavelmente explicada pelos efeitos mecânicos. A persistência dos sintomas muitas vezes está relacionada com a atrofia provocada pela progesterona, que expõe os vasos sanguíneos(20,21,22). Podemos tentar o tratamento com análogo de GnRH que comprovadamente diminui o sangramento, a dor e o volume uterino, no entanto, reaparecem após a suspensão da medicação, além do que, os efeitos colaterais limitam o seu uso prolongado(23). Outra opção que tem sido utilizada para reduzir sin­tomas dolorosos da adenomiose é o SIU -LNG, que tem duração de cinco anos. Esse dispositivo intra-uterino exerce atividade androgênica e antiestrogênica diretamente no endométrio, podendo levar à amenorréia e melhora da dismenorréia com menor impacto no metabolismo da paciente(24).
          Foi realizado um estudo multicêntrico, retrospectivo e observacional em 80 mulheres com queixa de sangramento uterino anormal, cuja média de idade era 42,3 anos, tendo sido introduzido SIU-LNG em todas elas. A incidência de manchas, sangramento menstrual, dor, expulsão e amenorréia foram registrados em 3, 6, 12 e 18 meses após o tratamento. 77,5% das mulheres tinham menorragia como queixa principal, e a duração média foi de 12 meses. Os miomas e adenomiose eram as patologias mais comum, presente em 21,3% e 20% dos pacientes, respectivamente. Aos 3 meses de tratamento, as manchas era o sintoma predominante (59,4%) e apenas 15% das mulheres tinham sangramento intenso. 49,3% das mulheres eram assintomáticas em 6 meses de tratamento. 27,5% apresentaram amenorréia até o final de 18 meses. 14 mulheres nas quais o dispositivo foi expulso ou removido devido a sintomas persistentes, foram submetidas à histerectomia em vários estágios durante o período de estudo. A satisfação geral das pacientes foi elevada, cerca de 80%. Além disso, 73,8% das pacientes concordaram em recomendá-lo a outras mulheres. Pode-se concluir com esse estudo que SIU-LNG parece ser uma opção de tratamento viável e eficaz para sangramento uterino anormal em mulheres após 35 anos(25).
          Ainda sobre a eficácia do SIU-LNG, um estudo brasileiro de coorte prospectivo foi realizado para avaliar o volume uterino e o padrão de sangramento em mulheres com sistema intra-uterino de levonorgestrel para tratar a menorragia idiopática, menorragia devido a miomas e um grupo controle usando o  dispositivo como um método contraceptivo. Neste estudo, também incluiu mulheres com adenomiose. Realizou-se avaliação clínica e ultra-sonográfica após a inserção do dispositivo intra-uterino aos 3, 6, 12, 24 e 36 meses de estudo e os episódios de sangramento menstrual foram registrados. A Figura 3 mostra o padrão de sangramento nesses grupos conforme tempo de uso do SIU-LNG. Este trabalho concluiu que o SIU-LNG diminui significativamente o sangramento, porém, o mesmo não ocorreu com a redução do volume uterino e dos miomas(26).
          Outro estudo canadense, multicêntrico, comparou a eficácia do SIU-LNG  com  um contraceptivo oral combinado contendo 1mg de acetado de noretisterona e 20 mg de etinilestradiol em mulheres com menorragia, sendo observadas por 12 meses. Foram avaliados nesse período o sangramento menstrual, os níveis de hemoglobina, e a gravidade da menorragia. Em ambos os grupos, a menorragia diminuiu significativamente , sendo mais expressiva no grupo do dispositivo intra-uterino, onde 80% das participantes tiverem sucesso com o tratamento, em comparação com o grupo do contraceptivo, que obteve apenas 36,8% de sucesso entre as participantes após 12 meses de observação. Ambos os tratamentos aumentaram significativamente as concentrações de hemoglobina entre o início e 12 meses de tratamento. O escore de gravidade de menorragia foi consistentemente menor no grupo do dispositivo intra-terino em todos os momentos do estudo, apesar de ambos os tratamentos terem sido bem tolerados. Nota-se novamente que o SIU-LNG e o contraceptivo oral são eficazes para diminuir a perda de sangue menstrual em mulheres com menorragia idiopática, apesar de o benefício clínico geral ser mais pronunciado com o uso do dispositivo(27).
          Comparando o SIU-LNG com a noretisterona cíclica oral no tratamento do sangramento menstrual intenso, pode-se observar alguns efeitos colaterais, à  curto prazo, mais comuns no grupo do SIU-LNG, como a hemorragia intermenstrual e sensibilidade mamária. No entanto, uma proporção significativamente maior de mulheres neste grupo estavam satisfeitas e dispostas a continuar com o uso do dispositivo intrau-terino(28).
          Os AHCO ainda são usualmente escolhidos como primeira opção no tratamento da sintomatologia da adenomiose, mesmo com as limitações existentes. Porém, sabe-se que a principal indicação desses é a contracepção. Alternativamente a este método, desenvolveu-se um contraceptivo cuja administração é por via vaginal. Trata-se de um anel contraceptivo feito de etilenovinilacetato (EVA), que libera 15 mcg de etinilestradiol (EE) e 120 mcg de etonorgestrel ao dia de maneira continua. O uso é por 21 dias, com 1 semana de intervalo, ou pode ser utilizado de forma contínua para induzir amenorréia. Os hormônios são difundidos após inserção na vagina, atingem a corrente sanguínea e inibem a ovulação, e, assim como os AHCO, são tão eficaz quanto, porém, possuem melhor controle do ciclo menstrual do que o contraceptivo oral(29,30). Seu grande diferencial seria a sua farmococinética e biodisponibilidade devido a administração vaginal(31)
          Estudos concluíram que o anel contraceptivo é um método seguro, confiável, não precisa ser inserido diariamente, possui nível sérico hormonal constante, apresenta menor incidência de efeitos colaterais, não altera o peso corporal, e o mais relevante, é um método discreto e fácil de usar, altamente aceito pelas usuárias e seus parceiros, constituindo-se numa possível alternativa de tratamento para reduzir a sintomatologia da adenomiose, além de promover contracepção(32,33,34).
          Visando alternativas à histerectomia, um estudo comparou a eficácia do anel vaginal com a noretisterona para o tratamento de sangramento menstrual aumentado idiopático, um dos sintomas causados pela adenomiose, durante o menacme. 95 mulheres com sangramento aumentado foram selecionadas. 48 foram tratadas com o anel vaginal, ficando a cada ciclo menstrual três semanas com o anel e uma semana sem ele, e 47 mulheres tratadas  com a noretisterona, tomando três comprimidos de 5mg por dia. Os dois grupos fizeram o tratamento durante três ciclos. Foram avaliados através de um questionário trimestral quanto à perda de sangue menstrual, hemoglobina, ferritina sérica, qualidade de vida, efeitos secundários e satisfação geral da paciente com o tratamento. Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao uso do anel ou da noretisterona, porém a maioria das usuárias do anel estava satisfeita e optarou por usá-lo como tratamento. Concluiu-se que tanto o anel vaginal quanto a noretisterona oral são tratamentos eficazes para sangramento menstrual aumentado idiopática, e que o anel pode ser uma opção atraente, especialmente para aquelas pacientes que procuram também a contracepção(35).
          Realizou-se outro estudo utilizando ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) para ablação de focos de adenomiose. Sabendo-se que a gravidade dos sintomas se correlaciona com a extensão da adenomiose, foi levantada a hipótese de que a ablação de um volume suficiente de adenomiose podem aliviar os sintomas. O objetivo deste estudo foi investigar a segurança e a eficácia do HIFU no tratamento dessa patologia. Foram selecionadas 12 pacientes, e distribuídas em quatro grupos de três pessoas. Cada grupo foi tratado com uma intensidade acústica diferente, e para avaliar a região necrosada pelo HIFU foi utilizado ultrassom com contraste reforçado. Os volumes médios das regiões submetidas à ablação eram de 68,72,75,e 124 cm, sendo usado as voltagens de 290,340,380 e 420 Watts respectivamente. Após três meses de acompanhamento, o alívio significativo da dor, nos quatro grupos, foram de 25%, 58,3%, 66,7% e 88,3% respectivamente. Observou-se que o HIFU pode ser um método seguro e eficaz para tratar a adenomiose, e que maiores intensidades acústicas produzem uma maior área de necrose, tendo melhor alívio da dor(36).
          Através de outro estudo, piloto, sobre o uso off-label de ácido valpróico para tratar adenomiose, descobriu-se que, ao fim do tratamento de 3 meses, todas as três pacientes recrutadas relataram desaparecimento completo da dismenorréia, com uma média de redução de um terço do tamanho do útero(37).
          O insucesso do tratamento clínico poderá conduzir estas pacientes às técnicas de ressecção ou destruição endometrial, implicadas também em quadros de sangramento uterino anormal. A ablação endometrial vídeo-histeroscópica é um tratamento alternativo à histerectomia. Esse procedimento, minimamente invasivo, tem vantagens óbvias como menor morbidade e período de internação mais curto. O resultado da técnica dependerá se o acometimento for superficial, já que a adenomiose profunda é uma das causas de falha do tratamento. O endométrio pode ser retirado por meio de uma alça de ressecção, por coagulação com uma esfera no final do eletrodo (rollerball) ou por laser(38,39,40,41). Estudos mostraram que o uso do dispositivo intrauterino com levonorgestrel após a ressecção endometrial é eficaz no tratamento da menometrorragia provocada pela adenomiose(42).
                Foi realizada uma revisão sistemática comparando a histerectomia com tratamentos menos invasivos para sangramento uterino anormal. Os fatores avaliados foram sangramento,  qualidade de vida, dor, saúde sexual, satisfação, a necessidade de cirurgia e eventos posteriores. Nesses estudos a idade das pacientes variou entre 40 e 46 anos.  O acompanhamento desses estudos variou de 4 a 60 meses. Um deles, comparando a  histerectomia com a  ablação endometrial, mostrou  presença de dor a longo prazo e controle do sangramento com a histerectomia. Um outro estudo comparando a histerectomia com o sistema intrauterino de levonorgestrel,relatou controle do sangramento superior com a cirurgia. As opções menos invasivas de sangramento uterino anormal resultaram em melhoria na qualidade de vida, embora apresentem risco significativo de re-tratamento causada por resultados insatisfatórios. Já a histerectomia foi o tratamento mais eficaz para sangramento uterino anormal, apesar de elevar o risco de eventos adversos. Devido  ao número restrito de estudos heterogêneos, de qualidade variável e falta de síntese quantitativa, significa que a confiabilidade dessas conclusões é incerta(43).
 
Considerações Finais e Análise Crítica
A adenomiose é uma doença ainda pouco conhecida em sua etiologia e fisiopatologia, e altamente prevalente nas peças provenientes de histerectomias indicadas por menorragia. Apesar de considerada uma patologia benigna, apresenta um quadro clínico muitas vezes limitador das atividades habituais da mulher e com importante impacto negativo sobre a qualidade de vida(2,3,4).
          A adenomiose ganha ainda maior importância quando levamos em consideração as mulheres com desejo reprodutivo, as que apresentam riscos clínicos para cirurgia ou que não desejam ser submetidas a histerectomia por opção. Portanto, é fundamental uma avaliação diagnóstica e terapêutica adequada, evitando tratamentos equivocados.
          Na última década, a ultrassonografia endovaginal passou a ser utilizada com o objetivo de tentar diagnosticá-la. Esse exame complementar vem alcançando taxas de sensibilidade e especificidade de até 89%. Além disso, tem mostrado acurácia semelhante à da ressonância magnética, exame considerado como o mais fidedigno, todavia mais dispendioso e menos acessível(19,20,44).
          Ao invés de um tratamento radical como é a histerectomia, única opção curativa, há outras opções terapêuticas por métodos hormonais e/ou menos invasivos, que têm o objetivo de diminuir a sintomatologia e melhorar a qualidade de vida às mulheres que sofrem dessa patologia. Além disso, proporcionar chances de uma gravidez desejada. Dentre essas, as evidências apontam para o SIU-LNG como uma boa e efetiva opção (25,26,27,28,45).
          Existem muitas controvérsias nos tratamentos atualmente preconizados, sejam as drogas, devido às suas limitações terapêuticas e efeitos colaterais, seja o cirúrgico, muitas vezes agressivo, principalmente quando a endometriose está associada, tratando a doença como maligna e com cirurgias de alta morbidade. Ainda é preciso avançar muito no conhecimento desta afecção de extrema importância, ter muita orientação e ética para definir a melhor conduta para cada paciente, avaliando individualmente cada caso e cada realidade. Mas hoje, na luz das últimas evidências, temos condições de fazer uma boa avaliação diagnóstica não invasiva e propor tratamentos mais conservadores e eficazes para pacientes com suspeita de adenomiose.
 
Summary
This work aims shows a review and critical analysis of adenomyosis, its impact of weman’s life, exposing its high prevalence in surgeries and emphasizing the avaible clinical treatments. Can be observed the high prevalence of the disease in anatomopathology test after hysterectomy, followed or not, previously, by clinical associate. The pharmacology treatment is based on clinical, desire of pregnancy and patient’s age. The efficiency of treatments must be always reviewing as the evidences, concrete and reliable, of clinical studies shows up, since the only definitive treatment is hysterectomy.
 
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